Rey Caro Voice Center
Recurrent Respiratory Papillomatosis (RRP) / Papilomatosis Respiratoria Recurrente (PRR)
Infección de laringe por HPV observada con Magnificación y Cromoendoscopía con Indigo Carmín
Nuevas fronteras terapéuticas en HPV. Dr. Rey Caro
Recurrent Respiratory Papillomatosis. New therapeutic frontiers in treatment of HPV
La Papilomatosis Respiratoria Recurrente (PRR) es una afección provocada por el virus del HPV. Hay al menos 100 serotipos de virus del HPV, algunos de ellos están más frecuentemente involucrados en la papilomatosis respiratoria. Cuando el virus se instala en las mucosas, provoca lesiones que inicialmente son planas y difíciles de identificar, y si progresan se convierten en lesiones verrugosas. Puede afectar cualquier superficie de la mucosa respiratoria, pero con sitios de preferencia como paladar, amígdalas, faringe y especialmente laringe. Además, puede involucrar a la tráquea, bronquios, esófago y muy rara vez pulmones. Si el virus afecta a la laringe (cuerdas vocales) se instala una disfonía permanente. En el caso de que las verrugas adquieran un tamaño considerable, el paciente puede llegar a padecer distintos grados de dificultad respiratoria.
Como tratamos al HPV de vía aérea superior. Informe preliminar
El desafío médico en esta afección es eliminar la enfermedad sin dañar al órgano afectado. Desde el año 2001 investigamos el comportamiento del virus en la vía respiratoria planteando estrategias para eliminarlo del sitio afectado, para lo que desarrollamos el método de detección de lesiones por HPV, la videocromoendoscopía, método de tinción de contraste, el cual mediante la aplicación de una solución de índigo carmín al 0,5% sobre mucosa respiratoria, resalta claramente las zonas infectadas, desde lesiones milimétricas hasta lesiones arborescentes, permitiendo diferenciar áreas sanas de aquellas enfermas y detectar lesiones que podrían pasar inadvertidas por métodos diagnósticos convencionales como la microscopía o laringotraqueoscopía con telescopios. Para el tratamiento del papiloma diseñamos y fabricamos el instrumental quirúrgico y simultáneamente a ello, el método quirúrgico, los que han sido registrados con patente y registro de marca. El método quirúrgico que utilizamos es absolutamente innovador y original y ha permitido el tratamiento de la enfermedad sin lesionar en profundidad al órgano involucrado, devolviéndole la voz a aquellos pacientes afectados en sus cuerdas vocales. Dicho trabajo científico preliminar fue publicado en la prestigiosa revista de divulgación científica de la Voice Foundation, Journal of Voice en el año 2014 (Chromoendoscopy associated with endoscopic laryngeal surgery: A new technique for treating recurrent respiratory papillomatosis. Journal of Voice. 2014 November; 18(6): p. 822-829.) y sus resultados quirúrgicos definitivos y la técnica quirúrgica seran publicados y difundidas a la comunidad científica en el transcurso del año 2019.
This work has been presented in several national and international ENT meetings and has been awarded «Prof. Dr. Juan Carlos Arauz » First Prize for «A new technique for treating recurrent respiratory papillomatosis using chromoendoscopy associated with Endoscopic Laryngotracheal Surgery (ELS)» research paper. It was granted by the Argentine Society of Otolaryngology and Children Phonoaudiology at the IX Argentinian Congress of Pediatric Otolaryngology and Children Phonoaudiology during the III IAPO Regional Meeting, Córdoba, May 24, 2007.
It is our belief about HPV and Papillomatosis. By Dr. Rey Caro
“We were pondering about the origin of our ideas… We were pondering about where they came from… We were reflecting… We were wondering… and so on and so forth…”
We were thinking about where our ideas came from. It consisted in a process of trial and error based on the idea that it was a recurrent disease, assumed that this disease in most cases returns. Where does an idea of an uncurable dissease came from? At that time, we started to question our believes that this is an uncurable disease. The disease own name carries in it self the mark of been uncurable. And the voice that was spread out is that of “uncurable disease”. Papillomatosis carries in it self the awfull fate of “uncurable disease”. At the beginning of our research, we started from the concept that HPV infection is a recurrent disease. This approach comes from the surgical failures which led to the wrong concept of it always being recurrent. This idea discourages treating surgeons, patients and, other people involved. There is a vital role in this disease which has not been considered carefully enough: the HPV virus neoangiogenesis potentiality which would be even greater than that one in cancer disease. The role of HPV-virus-neoangiogenesis potentiality would have not been comprehensively considered enough. At onset of our RRP surgical approaches the main concern was both how to manage HPV high reproduction rates and how to decrease them by means of cold-instruments. We realized that by using cold-instruments the diminishing of those reproduction rates it would almost be impossible. It was not an easy process. It took several years to evolve a safe enough technique that enables to quickly recover the patient’s voice and finally eradicate the pathology in treated areas. It was valuable for us to count with a digital medical image software that clearly emphasizes the anatomical areas that were properly treated and those ones that were overlooked or inadequately managed. On top of this, the development of Indigo Carmine-Chromoendoscopy gave us light on the way to eradicate all visible lesions.
Papilomatosis Respiratoria Recurrente. Casos. A continuación se exponen casos operados en el Servicio de Otorrinolaringología Rey Caro
Los casos corresponden a pacientes que lograron la remisión completa luego de la última cirugía y no recidivaron. Sólo fueron tratados con cirugía y no se aplicaron drogas antivirales intralesionales ni se utilizaron drogas antivirales por vía endovenosa o vía oral. Algunos pacientes requirieron más de una cirugía, y otros sólo un procedimiento quirúrgico. La evidencia demostrada en cada uno de estos pacientes es que la Papilomatosis de Laringe en muchos casos es controlable y curable.
Caso 1: Papilomatosis. Mujer. 69 años. Score de severidad de Derkay 3
Voz post operatoria
Papilomatosis. Adulto. Femenino. 69 años.
Derkay score 3
Closer view of left vocal cord papillomatosis
HPV infection. Close view of the left vocal cord
Post operatorio de 7 días.
7 days post surgery
30 días post operatorio.
30 days post surgery
1 año post operatorio.
1 year post surgery
Caso 2: Papilomatosis. Mujer. 23 años. HPV tipo 6-11 y 16. Score de severidad de Derkay 11
Sonido pre operatorio
Sonido post operatorio
Papilomatosis de ambas cuerdas vocales y comisura anterior.
Papillomatosis of both vocal cords and anterior commisure
7 dias post operatorio. Cirugía en un solo tiempo de ambas cuerdas vocales.
One-step surgical procedure of both vocal cords
Post resección de fibrina de comisura anterior.
After fibrin resection of the anterior commissure
6 meses post operatorio. After 6 month surgery. Almost normal appearance of the vocal cord after treatment
6 meses post cirugía Laringe en fonación. Excelente cierre glótico durante la fonación. Excellent glottic closure during fonation
2 años post operatorio. 2 years after surgery
Caso 3. Papilomatosis. Hombre. 23 años. Escala de severidad de Derkay 23. HPV tipo 6.
Sonido post operatorio
Papilomatosis agresiva de ambas cuerdas vocales, comisura anterior, supraglotis y subglotis.
Agressive papillomatosis of glottic, subglottis and supraglottis
Papilomatosis que compromete cuerdas vocales y áreas ocultas como ventrículos.
Papillomatosis of ventricle, and true and false vocal cords.
7 días post cirugía.
7 days post surgery
14 días post cirugía.
14 days post surgery
1 año post cirugía.
1 year after surgery.
Caso 4. Papilomatosis. Niño. 5 años. Score de severidad de Derkay 11
Papilomatosis obstructiva. El papiloma está pediculado de cuerda vocal derecha.
Obstructive pediculated papilloma from right vocal cord
Papiloma en la fase de la inspiración
Papilomas de pared posterior de faringe y laringe.
Pharyngeal and laryngeal papillomatosis in a 5 years old child
Laringe en fonación. 6 meses post cirugía.
Larynx during phonation 6 months after surgery
Post operatorio de 6 meses.
6 months after surgery
Caso 5: Papilomatosis. Hombre. 41 años. Score de severidad de Derkay 17
Papilomatosis vegetante de cuerdas vocales, ventriculos y supraglotis.
Vegetant papillomatosis of vocal cord and ventricules
Cromoendoscopía intraoperatoria.
Intraoperative chromoendoscopy of the papillomavirus infection
14 días post cirugía.
14 days after surgery
30 días post operatorio.
30 days after surgery
6 años post operatorio.
6 years after surgery
Caso 6. Papilomatosis. Mujer. 53 años. Score de severidad de Derkay 15
Sonido Post operatorio
Papilomatosis de cuerdas vocales y comisura antterior con sinequia anterior. Anterior web in a patient with papillomatosis
Papilomas en region aritenoidea y supraglotis.
Arytenoid and supraglottic papillomatosis.
Post operatorio de 7 días.
Fibrin covering the larynx 7 days post surgery
Post operatorio de 1 año.
1 year after surgery
1 año post cirugía. Pequeña sinequia anterior sin impacto en la voz.
A small anterior web without impact in voice production.1 year after surgery
Pequeña sinequia anterior sin impacto en la voz.
A small anterior web without impact in voice production
Caso 7. Papilomatosis. Hombre. 53 años. Score de severidad de Derkay 12
Sonido pre operatorio
Sonido post operatorio
Papilomatosis severa de ambas cuerdas vocales y comisura anterior.
Severe papillomatosis of vocal cords and anterior commissure
Papilomatosis y reflujo gastroesofágico severo en paciente con hernia de hiato.
Severe reflux disease in a patient with papillomatosis
Post operatorio de 7 dias.
7 days after surgery
Post operatorio de 4 meses.
4 months after surgery
6 meses post operatorio
6 month post surgery
9 meses post operatorio.
9 months after surgery
22 meses post operatorio. 22 months after surgery
Post operatorio de 3 años.
3 years after surgery
Post operatorio de 3 años.
3 years after surgery
Caso 8. Papilomatosis. Hombre 27 años. Score de severidad de Derkay 14
Sonido pre operatorio
Sonido post operatorio
Papilomatosis de ambas cuerdas vocales, supraglotis y comisura anterior
Puede observarse la afección de los ventrículos.
In this view is possible to detect papillomas of the right ventricle
7 días post operatorio.
7 days post surgery
15 días post operatorio.
15 days post surgery
5 años post quirúrgico.
5 years after surgery
Caso 9. Papilomatosis. Hombre. 33 años. Score de severidad de Derkay 3. Profesión locutor.
Imagen intraoperatoria con telescopio de 0°. Papilomatosis de cuerda vocal izquierda.
Intraoperative image of left vocal cord papillomatosis
Cromoendoscopía intraoperatoria.
Intraoperative chromoendoscopy
17 días post operatorios.
17 days after surgery
Laringe en fonación.
Larynx during phonation
5 años post cirugía.
5 years after surgery
Caso 10. Papilomatosis. Niña de 9 años. Score de severidad de Derkay 16. Hpv tipo 11 (once)
Sonido pre operatorio
Sonido post operatorio
Papilomatosis de ambas cuerdas vocales, comisura anterior, aritenoides y epiglotis.
Papilomatosis de cara laríngea de epiglotis.
Papillomatosis of the laryngeal surface of the epiglottis.
Visión cercana del compromiso de comisura anterior y subglotis.
Anterior commissure and subglottis papillomatosis.
Cromoendoscopía de la región supraglótica y glótica.
Chromoendoscopy of the glottic and supraglottic papillomatosis
2 meses post operatorio.
2 months post surgery
Resolución completa de la papilomatosis de epiglotis.
Complete resolution of epiglottic papillomatosis
Caso 11. Papilomatosis. Mujer. 32 años. Score de severidad de Derkay 9
Papilomatosis de cuerda vocal derecha y comisura anterior.
Right vocal cord and anterior commissure papillomatosis
Formación de fibrina post operatoria en comisura anterior.
Post surgery fibrin web in anterior commissure
Bajo anestesia local en consultorio se extrae la fibrina.
Fibrin resection under local anesthesia (in office).
Luego de extirpada la fibrina.
After fibrin resection
Imagen estroboscópica de la laringe. 1 año post operatorio.
Vocal fold stroboscopy 1 year after surgery
Imagen estroboscópica de la laringe. 1 año post operatorio.
Vocal fold stroboscopy 1 year after surgery
Caso 12. Hombre. 23 años. Score de severidad de Derkay 18.
Sonido pre operatorio
Sonido post operatorio
Papilomatosis severa en un paciente difícil de intubar.
Severe papillomatosis in a patient with difficult intubation
Cromoendoscopia muestra claramente una verruga en cara lingual de epiglotis.
HPV villi view with chromoendoscpy in the epiglottis
4 meses post operatorio.
4 months after surgery
Post operatorio de 5 meses. La flecha muestra un pequeño granuloma de cicatrización.
Mild granuloma due to incomplete healing after 5 month of surgery (arrow)
12 meses post operatorio.
12 months after surgery. Complete remission after surgery
12 meses post operatorio.
12 months after surgery. Complete remission after surgery
Caso 13. Hombre. 23 años. Score de severidad de Derkay 14. HPV tipo 6 (seis)
Sonido pre operatorio
Sonido post operatorio de 6 hs
Sonido post operatorio de 24hs
Sonido post operatorio de 45 días
Papilomatosis de cuerdas vocales, comisura anterior y ventriculo izquierdo.
papillomatosis of both vocal cords and anterior commissure.
7 días post operatorio.
Seven days post surgery
15 días post operatorio.
15 days post surgery
45 días post operatorio.
45 days post surgery
13 meses post operatorio.
13 months after surgery.
13 meses post operatorio. Laringe en fonación
13 months after surgery. Larynx during phonation.
Caso 14. Hombre. 83 años. Score de Severidad de Derkay: 8
Archivo de voz pre operatorio.
Voice before surgery
Archivo de voz post operatorio (18 meses)
Voice 18 months after surgery
Papilomatosis de cuerda vocal y ventriculo izquierdos y comisura anterior.
Right ventricle, vocal cord and commissure RRP.
En la fonación se observa compromiso extenso del ventriculo izquierdo. It can be seen a severe involvement of the left ventricle
Seis meses post operatorios.
Six month after surgery
Seis meses post operatorios. Apariencia casi normal de la cuerda vocal izquierda.
Almost normal appearance of the left vocal cord
18 meses post operatorio. 18 months after surgery
18 meses post operatorio. 18 months after surgery
Caso 15. Mujer. 65 años. Score de Severidad de Derkay: 9.
Clinical case 15. Female. 65 years old. Derkay severity score: 9
Archivo de voz. Pre operatorio
Voice before surgery
Archivo de voz. Post operatorio
Voice after surgery
Papilomatosis de cuerda vocal y ventrículo derechos y apófisis vocal de cuerda vocal izquierda.
The laryngeal areas involved with papillomas in this patient are right vocal cord and ventricle, and left vocal cord process.
15 días post operatorio. 15 days after surgery
6 meses post operatorio. Todas las áreas anatómicas de laringe están libres de papilomas.
6 month after surgery. All anatomical areas of the larynx are free of papillomas
6 meses post operatorio.
6 month after surgery
6 meses post operatorios. Endoscopía de acercamiento.
6 month after surgery. Closer endoscopic view. It can be seen glottis and supraglottis free of papillomas
12 meses post operatorio. 12 month after surgery.
Caso 16. Hombre. 52 años. Score de Severidad de Derkay:
Clinical case 16. Male. 52 years old. Derkay severity score:
Archivo de voz. Preoperatorio
Voice before surgery
Archivo de voz. Post operatorio
Voice after surgery
Severa papilomatosis glótica y supraglótica con moderado compromiso respiratorio.
Life-threatening glottic and supraglottic papillomatosis with moderate to severe breathing difficulties.
Se observa importante compromiso de ambas cuerdas vocales y comisura anterior.
Both vocal cords and the anterior commissure involvement can be observed in this patient.
Vista intraoperatoria con endoscopía rígida convencional. Puede dimensionarse la severidad de la afección.
Conventional intraoperative endoscopic view.
Cromoendoscopía intraoperatoria con Indigo Carmín.
Indigo Camine intraoperatory chromoendoscopy.
21días post operatorio. se observa moderada cantidad de fibrina cicatrizal sin complicaciones .
21 days after surgery. No complications and no harm to the organ (synechia) can be seen.
1 mes post operatorio.
1 month after surgery
4 meses post operatorio-
4 month after surgery
15 meses post operatorio
15 months after surgery
15 meses post operatorio. Laringe en fonación
15 months after surgery. Larynx during phonation
Caso 17. Hombre. 39 años. Score de Severidad de Derkay: 18
Papilomatosis obstructiva de glotis y supraglotis. Severe glottic and supraglottic life-threatening papillomatosis
Recidiva luego de 3 meses de la primera cirugía en tercio anterior de cuerda vocal izquierda y granuloma de cicatrización en apófisis vocal izquierda. Left vocal cord mild recidiva and posterior granuloma three month after surgery
10 meses luego de la segunda cirugía. Persistencia de granuloma quístico de cuerda izquierda.
10 months after second surgery. Persistent left vocal cord granuloma
12 meses post operatorio.
12 months after surgery. Complete remission
Caso 18. Hombre. 35 años. Score de Severidad de Derkay: 8
Archivo de voz. Preoperatorio
Voice before surgery
Archivo de voz. Post operatorio
Voice after surgery
Cromoendoscopía en consultorio bajo anestesia local. Papilomatosis glótica y subglótica.
Glottic and subglottic papillomatosis. Office chromoendoscopy performed under local anesthesia
En fonación es posible observar el compromiso del cierre glótico.
12 meses post operatorio. Puede observarse una sinequia en región subglótica anterior cuya existencia es previa a nuestra cirugía
12 meses post operatorio. Persistencia del defecto de cierre glótico que requiere foniatría post operatoria.
Incomplete glottal closure that needs voice therapy
12 months after surgery
Caso 19. Hombre. 35 años. Score de Severidad de Derkay: 11
Papilomatosis de comisura anterior, cuerda vocal izquierda y derecha y banda ventricular izquierda
Anterior commissure and right and left vocal cord papillomatosis
Recidiva detectadas 4 meses después de la última cirugía.
Recidiva detected 4 month after last surgery on boths vocal cords
Cromoendoscopía intraoperatoria con Indigo Carmín. Recidiva.
Intraoperatory Indigo Carmine chromoendoscopy. Recidiva
45 días post operatorios
45 days after surgery
12 meses post operatorios. Remisión completa
12 months after surgery. Complete remission.
Caso 20. Hombre. 43 años. Score de Severidad de Derkay: 6
Archivo de voz. Preoperatorio
Voice before surgery
Archivo de voz. Post operatorio 5 días
Voice 5 days after surgery
Archivo de voz. Post operatorio. 12 meses
Voice 12 months after surgery
Papiloma vegetante de cuerda vocal derecha y comisura anterior.
Bulky papilloma of the right vocal cord which involves the anterior commissure
Laringe durante la fonación en inspiración muestra la región ventricular sana.
Larynx during breathy voice phonation showing ventricle free of papillomas
10 días post operatorio. 10 days after surgery
12 meses post operatorios.
12 months after surgery
12 meses post operatorio
12 months after surgery
Caso 21. Hombre. 38 años. Score de Severidad de Derkay: 3
Papilomatosis de subglotis izquierda.
Right subglottic papilloma
12 meses post cirugía
12 months after surgery. Complete remission
12 meses post cirugía
12 months after surgery. Complete remission
Videos
These research paper was presented at the following meetings (meeting, location, and dates are stated)
- Nueva técnica en el tratamiento de la Papilomatosis Respiratoria Recurrente (PRR) utilizando la Cromoendoscopía asociada a Cirugía Endoscópica de Laringe. IX Congreso Argentino de Otorrinolaringología y Fonoaudiología Pediátrica. III encuentro International Association of Pediatric Otolaringology. Córdoba, 24 de mayo de 2007.
- Nueva Técnica en el Tratamiento de la Papilomatosis Respiratoria Recurrente (PRR) Utilizando la Cromoendoscopía Asociada a Cirugía Endoscópica de Laringe. 2º Congreso Italo-Argentino de Otorrinolaringología. 14º Congreso Argentino de Rinología y Cirugía Facial. Noviembre 2007. Hotel Costa Galana, Mar del Plata, Argentina.
- Mesa redonda: Papilomatosis Respiratoria Recurrente. XXX Congreso Argentino de Otorrinolaringología. 31 de agosto, 1 y 2 de septiembre de 2008.
- Estrategia quirúrgica endoscópica en la PRR. XI Congreso Argentino de Otorrinolaringología y Fonoaudiología Pediátrica. 30 de abril, 1 y 2 de mayo de 2009. Salta, Argentina.
- Papilomatosis Respiratoria Recurrente. Tratamiento de lesiones de difícil acceso. XII Congreso Argentino de Otorrinolaringología y Fonoaudiología Pediátrica. 23, 24, 25 de mayo de 2010. Sheraton Hotel. Buenos Aires.
- Táctica quirúrgica para disminuir el número de intervenciones en la papilomatosis. XIII Congreso Argentino de Otorrinolaringología y Fonoaudiología Pediátrica. 26,17 y 28 de mayo de 2011.
- Técnicas quirúrgicas en patología laríngea no estenótica. XIV° Congreso Argentino de Otorrinolaringología y Fonoaudiología Pediátrica. Buenos Aires. 24, 25 y 26 de mayo de 2012.
- ¿Es posible el control de la Papilomatosis Respiratoria Recurrente? XI° Congreso Argentino de Otorrinolaringología y Fonoaudiología Pediátrica. 09, 10 y 11 de mayo de 2013. Hotel Intercontinental, Mendoza, Argentina.
- Poster presentation. Title: Chromoendoscopy Associated with Endoscopic Laryngeal Surgery for Treatment of Recurrent Respiratory Papillomatosis (Phase II). 2nd International Conference on Gynecology & Obstetrics. November 16-18, 2015 San Antonio, USA
- Poster presentation. Title: Chromoendoscopy Associated with Endoscopic Laryngeal Surgery for Treatment of Recurrent Respiratory Papillomatosis. 3rd International Conference and Exhibition on Clinical & Cellular Immunology September 29-October 01, 2014 Baltimore, USA –
- Poster presentation. Title: Chromoendoscopy Associated with Endoscopic Laryngeal Surgery for Treatment of Recurrent Respiratory Papillomatosis (Phase II). 4th International Conference and Exhibition on Immunology. September 28-30, 2015 Crowne Plaza Houston River Oaks, Houston, TX, USA
- Tratamiento en un solo tiempo de la Papilomatosis Respiratoria Recurrente de comisura anterior. Nuestra experiencia. XVI Congreso Argentino de Otorrinolaringología y Fonoaudiología Pediátrica. Sheraton Hotel. Bs. As. 8, 9 y 10 de mayo de 2014
- Coordinador de Mesa Redonda: Manejo endoscópico de la Patología Laríngea. XVII Congreso Argentino de Otorrinolaringología y Fonoaudiología Pediátrica. Rosario, 16, 17 y 18 de abril de 2015.
- Nuevas fronteras en endoscopía. Cromoendoscopía y Endoscopía de Magnificación. Asociacion Civil Cordobesa de Otorrinolaringología. Hotel NH Panorama, Córdoba, 9 de mayo de 2015
- Papilomatosis Laríngea, HPV, cirugía y Cidofovir. Jornadas Nacionales de Laringología y Voz. Sociedad Argentina de la Voz. Facultad de Medicina, Buenos Aires, 25 y 26 de junio de 2015
- Ultraestructura de la cuerda vocal y neoangiogénesis en la infección por HPV. XVIII Congreso Argentino de ORL y Fonoaudiología Pediátrica. Hotel Sheraton Bs As. Buenos Aires. 5 de mayo de 2016
- Papilomatosis laríngea. Una enfermedad curable?. XIX Congreso Argentino de ORL y Fonoaudiología Pediátrica. Sheraton Córdoba Hotel. Córdoba, 19 al 21 de abril de 2017
- Ultraestructura de la cuerda vocal y neoangiogénesis en la infección por HPV. VII Congreso Latinoamericano de Laringología y Fonoaudiología. Hotel Conrad. Punta del Este, Uruguay. 19 y 20 de mayo de 2017
- Tratamiento del Papiloma Laríngeo. 35º Congreso Argentino de Otorrinolaringología y Ciencias Conexas. Catalinas Park Hotel. Tucumán, Argentina. 29, 30 y 31 de agosto de 2018
- Chromoendoscopy and Pulsed Time Controlled Radiofrequency for Treatment of Papillomatosis. 1º World Congress of Pediatric ENT. In the 21st Century. Hilton Hotel. Buenos Aires, Argentina. April 7 to 10 2019.
- Chromoendoscopy and Pulsed Time Controlled Radiofrequency for Treatment of Papillomatosis. World Phonosurgery Congress. Panamericano Hotel. Buenos Aires, Argentina. September 5 to 6 2019.