Cromoendoscopía y Endoscopía de Magnificación (Chromoendoscopy and Magnifying Endoscopy)
Nueva técnica en el tratamiento de la Papilomatosis Respiratoria Recurrente y Cáncer de Laringe (New technique for treating Recurrent Respiratory Papillomatosis and Laryngeal Cancer)
Journal of Voice. Chromoendoscopy associated with endoscopic laryngeal surgery: a new technique for treating recurrent respiratory papillomatosis. 2014 Nov;28(6):822-9
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La videocromoendoscopía como técnica endoscópica diagnóstica para lesiones en vía aérea superior fue diseñada e introducida por primera vez a nivel mundial por los Dres Rey Caro. Siendo los pioneros, no hay antecedentes de su uso en Otorrinolaringología o Neumonología en la bibliografía mundial.
Los Derechos de Autor y propiedad intelectual correspondientes a los Dres. Rey Caro están protegidos mediante su publicación en Journal of Voice, Official Journal of The Voice Foundation y mediante depósito en custodia en la Dirección Nacional del Derecho de Autor (DNA), en Buenos Aires, Argentina. La necesidad de identificar lesiones y sus márgenes hizo que desarrolláramos este método de tinción basado en el uso del Indigo Carmín.
Qué es la Cromoendoscopía?
La cromoendoscopía es una técnica que se basa en la aplicación de tinciones para valorar los cambios epiteliales, las características del tejido y mejorar el diagnóstico de lesiones de la vía aérea superior durante la endoscopía. Se utiliza el colorante de contraste Indigo Carmín instilado sobre la superficie mucosa previo a observar. El colorante resalta las irregularidades de mucosa, delinea las lesiones neoplásicas superficiales y crea un efecto tridimensional sobre la superficie mucosa.
Métodos de tinción en endoscopía
Foto 1. Presentación del Indigo Carmin el polvo y su dilución en solución fisiológica al 0.5%
Existen distintos métodos de tinción en endoscopía, entre los cuales podemos enumerar a los métodos de absorción, métodos de contraste y métodos de reacción. Basamos nuestras investigaciones en el método de contraste que utiliza como colorante al índigo carmín. La forma de aplicación es mediante instilación sobre la superficie mucosa de la laringe, o mediante la deglución del colorante para el exámen de la orofaringe. El índigo carmín no reacciona con la célula epitelial y no es absorbida por la misma. Actúa por relleno de las depresiones de la mucosa resaltando la anatomía superficial. El índigo Carmín tiene color azul y el preparado comercial es un polvo que se debe diluir en solución fisiológica hasta una concentración aproximada del 0.4% al 0.5%. Utilizamos este método desde el año 2005 para el tratamiento de la Papilomatosis Respiratoria Recurrente, enfermedad ocasionada por el virus del papiloma humano (HPV), el cáncer de laringe, lesiones preneoplásicas y todo tipo de lesiones benignas de laringe. Dos años después, publicamos los primeros resultados de su utilización en Papilomatosis Laríngea y Cáncer de Laringe, siendo acreedores del “Premio Juan Carlos Arauz” al mejor trabajo científico en el IX Congreso Argentino de Otorrinolaringología y Fonoaudiología Pediátrica. III Encuentro IAPO en mayo de 2007. El presente trabajo es original y es la primera vez que se utiliza Cromoendoscopía como método endoscópico en Otorrinolaringología, no encontrándose antecedentes previos en la literatura internacional sobre su uso en la especialidad.
Cómo se utiliza el Indigo Carmín para una Cromoendoscopía?
Para la realización de la cromoendoscopía en laringe y tráquea durante la cirugía, el paciente debe estar bajo anestesia general e intubado. Posteriormente se coloca el laringoscopio autoestático para la exposición de la laringe. Acto seguido se debe realizar el lavado de la superficie mucosa con una solución de N-acetilcisteína con aguja fina de microcirugía y jeringa de 20cc. Este lavado es esencial para remover el moco o restos de sangre depositados sobre la superficie mucosa y permitir que el colorante se introduzca en los intersticios e irregularidades de la mucosa. Posterior al lavado se instila aproximadamente 2cc de solución de Indigo Carmin al 0.5% y se eliminan restos del colorante con aspirador de punta roma. Para la visualización, se utilizan endoscopios rígidos de 4mm de díametro y diferente longitud, conectados a una cámara de alta definición (HDTV), preferentemente con fuente de luz halógena de 250 watts.
Ventajas de la Cromoendoscopía
Para que sirve la cromoendoscopía? La principal utilidad de la cromoendoscopía se enumera en el siguiente cuadro:
- Detecta lesiones no observadas por exámenes preoperatorios endoscópicos.
- Demarca con precisión los bordes de la lesión.
- Permite preservar mucosa sana durante la cirugía al diferenciar tejido indemne del enfermo.
- Caracteriza la lesión neoplásica vs. no neoplásica y analiza la arquitectura de los papilomas (patrón papilar).
- Control intraoperatorio de patología residual.
Foto 2a. Papilomatosis laríngea con vista gran angular con telescopio de 30° (endoscopía convencional sin cromoendoscopía)
Foto 2b. Con cromoendoscopía se puede visualizar que la infección por HPV tapiza la mucosa de region supraglótica como una alfombra y provoca lesiones vegetantes en región glótica
La cromoendoscopía nos permitió modificar el rumbo de la Papilomatosis Respiratoria Recurrente (HPV), detectando lesiones que pasaban desapercibidas en los estudios endoscópicos en consultorio e intraoperatorios y además logrando delimitar con precisión el sitio de la infección. En una visión cercana, los papilomas laríngeos (verrugas por HPV) aparecen como masas sésiles separadas, de diferentes tamaños, como una manta cubriendo la endolaringe. Con Cromoendoscopía es posible visualizar bajo visión endoscópica la extensión exacta de la lesión y sus márgenes. La visión directa y la microscopía, durante la cirugía del papiloma en laringe o tráquea, muchas veces no son suficientes para detectar lesiones superficiales o de pequeño tamaño como sucede por ejemplo en los estadios iniciales de la infección por papilomavirus. Es por ello que proponemos el uso de la cromoendoscopía intraoperatoria como método novedoso y valioso en el abordaje del papiloma. Este método también permite diferenciar correctamente la lesión a tratar ya que, por contraste, pone de manifiesto el límite macroscópico exacto de ésta promoviendo su control local, la máxima preservación de las estructuras de las cuerdas vocales mejorando los resultados funcionales postquirúrgicos.
Foto 3a. Papilomatosis agresiva de cuerdas vocales, ventriculos, comisura anterior y supraglotis. Imagen endoscópica con telescopio de 30° sin cromoscopía
Foto 3 b. Papiloma solitario (flecha) detectado con cromoendoscopía en región supraglótica anterior. Puede observarse con claridad los pliegues de la mucosa normal circundante y la severidad de la papilomatosis en cuerdas vocales
En la papilomatosis de laringe no es infrecuente observar lesiones pequeñas aisladas del resto a nivel de la región supraglótica (epiglotis, repliegue aritenoepiglóticos, etc.) y en faringe (base de lengua y paredes faríngeas). Su detección oportuna disminuye las chances de que la enfermedad se disemine y se pierda la posibilidad del control total. Por ejemplo lesiones verrugosas incipientes se evidencian generalmente como elevaciones de la mucosa o áreas eritematosas bajo la visión del microscopio; si tales lesiones son detectadas, el próximo paso es realizar la tinción de contraste. Si una lesión de menos de 3mm es claramente demarcada, con patrón papilar en su superficie, se procede a su extirpación. Haciendo uso de la magnificación que poseen los endoscopios rígidos se puede estudiar la lesión mediante el análisis de la arquitectura superficial de la mucosa y así llegar a sospechar la presencia de malignidad. La cromoendoscopía aplicada a la papilomatosis respiratoria recurrente permite el estudio del patrón papilar de los papilomas, posibilitando en un futuro la identificación de diferentes tipos de virus de acuerdo a su morfología.
Foto 4a. Papilomatosis de tercio anterior de cuerda vocal izquierda y derecha y comisura anterior. Se observan lesiones vegetantes aisladas a nivel de banda ventricular derecha e izquierda. Endoscopía convencional de alta definición con telescopio de 30°, sin cromoscopía
Foto 4b. Mediante Cromoendoscopía es posible detectar pequeñas lesiones milimétricas que habían pasado desapercibidas con endoscopía convencional. La tinción sólo se deposita en los márgenes de las lesiones, dejando libre a la mucosa sana circundante
Cromoendoscopía en consultorio para detección de lesiones por HPV en cavidad oral y faringe©
En consultorio es posible utilizar la cromoendoscopía para la detección de lesiones de HPV en orofaringe, especialmente en paladar blando y amígdalas, sitio frecuente de instalación de la verruga. La cromoendoscopia de orofaringe se realiza simplemente solicitándole al paciente que degluta un trago de la solución de índigo carmín y posteriormente se visualiza con endoscopios rígidos de alta definición de 0° o 30° (fotos 5a y 5b).
Verruga de HPV en amígdala izquierda. El índigo Carmín permite observar los accidentes del relieve de la faringe y la forma y extension de las lesiones encontradas. De esta manera mediante la tinción de contraste ponemos en evidencia elementos que no corresponden a la anatomía normal, como lo es en este caso una verruga por HPV.
Foto 5a. Lesión sobreelevada sospechosa de HPV en paladar blando.
Foto 5b. Con cromoendoscopía y magnificación puede observarse el eje conectivo vascular característico de la verruga por HPV
Foto 6a. Lesión plana en paladar blando derecho próxima a la úvula
Foto 6b. Verruga de HPV claramente visualizada luego de la tinción
Foto 6c. Con índigo carmín claramente puede confirmarse la presencia de la verruga y sus ejes vasculares principal y accesorios
Foto 7a. Entre flechas se observa una lesión sobreelevada sugestiva de hpv sobre la amígdala izquierda
Foto 7b. La cromoscopía individualiza la lesión. Posteriormente con magnificación se confirmará la sospecha de verruga por HPV
Foto 7c. Magnificación de la lesión de HPV sobre la amígdala izquierda rodeada de mucosa sana
Foto 8a. Verruga de HPV sobre pilar posterior izquierdo de paladar blando próximo a la amígdala
Foto 8b. Foto Visión cercana de la verruga. Se observan las vellosidades por contraste con el índigo carmín
Foto 8c. Con magnificación y el casi contacto del endoscopio con la lesión, es posible la visualización de los ejes vasculares similares a las ramas de un árbol
Foto 8d. Otra visión magnificada por casi contacto del endoscopio con la lesión
Cromoendoscopía en paciente con HPV y reflujo gastroesofágico©
En la papilomatosis respiratoria recurrente es fundamental la detección y tratamiento oportuno de afecciones inflamatorias crónicas de la laringe como el reflujo gastroesofágico (también conocido como reflujo laringo-faríngeo). La inflamación producida por el volcamiento del contenido gástrico desde el esófago a la larínge provoca, según nuestra experiencia, el empeoramiento de la enfermedad e incluso podría ser uno de los factores predisponentes por el cual el virus se instalaría en la mucosa laríngea. La cromoendoscopía sensibiliza los cambios provocados por la inflamación recurrente de los líquidos gástricos o intestinales sobre la región posterior de la laringe. Estos cambios pueden observarse como múltiples formaciones de pliegues mucosos y surcos entre los pliegues donde el índigo carmín se deposita mostrando los canales a traves de los cuales las secreciones faríngeas logran acceder a la laringe inflamándola (fotos 9 a,b,c,d,e,f).
Foto 9a. Papilomatosis laríngea severa que compromete ambas cuerdas vocales, ventrículos y comisura anterior
Foto 9b. Papilomatosis laríngea severa. Se observa un edema moderado en la región interaritenoidea
Foto 9c. Vista panorámica de boca de esófago y región posterior de laringe
Foto 9d. Cromoscopía de boca de esófago resalta las áreas donde la inflamación crónica del ácido acentúa los pliegues mucosos de la región laríngea posterior
Foto 9e. Imágen de boca de esófago en un paciente con HPV de laringe
Foto 9f. Cromoendoscopia de boca de esófago. Los pliegues mucosos están separados por surcos donde se deposita la tinción (índigo carmín)
Cromoendoscopía y Magnificación
Mediante una cartilla de resolución microscópica, el Test Chart USAF 1951, es posible dimensionar el tamaño de lesiones que se pueden observar con magnificación. Los endoscopios rígidos tienen excelente calidad de imágen y capacidad de magnificación de hasta 150x si el zoom de la cámara endoscópica está ajustado al máximo, esto permite observar lesiones menores a 1 milímetro con buena definición. La observación del eje vascular papilar intraepitelial es de trascendencia en el diagnóstico tanto de lesiones malignas como benignas.
Con una cartilla con el Test Chart USAF 1951 es posible determinar la capacidad de magnificación de los endoscopios rígidos.
Lesiones menores a 1mm pueden ser observadas con buena definición
Haciendo uso de la magnificación que poseen los endoscopios rígidos se puede estudiar la lesión mediante el análisis de la arquitectura superficial de la mucosa y así llegar a sospechar la presencia de malignidad. La cromoendoscopía aplicada a la papilomatosis respiratoria recurrente permite el estudio del patrón papilar de los papilomas, posibilitando en un futuro la identificación de diferentes tipos de virus de acuerdo a su morfología. Consideramos a la Cromoendoscopía asociada a Magnificación como un método superador para la visualización de los patrones vasculares de las lesiones superficiales mediante la visualización a gran aumento de las características de la superficie mucosa. Permite sospechar y hacer «diagnóstico in vivo» mediante una «biopsia óptica» de lesiones neoplásicas. Para su realización el endoscopio debe estar a milímetros de la superficie mucosa y se adapta el foco de la cámara al máximo del zoom posible.
Con cromoendoscopía se visualiza superficie mucosa infectada por HPV en la hemilaringe izquierda. Los papilomas se observan como pequeñas verrugas, cada una con su eje vascular.
Magnificacion de la superficie mucosa infectada por HPV. Puede observarse el eje conectivo vascular a partir del cual se desarrollan las verrugas
Infección por HPV de cuerdas vocales y comisura anterior. Se visualizan ejes vasculares, algunos de ellos alargados o serpenteantes (patron vascular fusiforme).
Con cromoendoscopía se define claramente el límite entre la superficie sana y enferma.
Los capilares prominentes rodeando a la lesión son frecuentes de observar en las neoplasias o tumores malignos. Con cromoendoscopía se objetiva claramente el límite de la lesión.
Bajo visión cromoendoscópica en el cáncer, se observa granularidad, superficie leucoplásica, pérdida del patrón papilar y desorganización del patrón capilar, lo que nos lleva a la presunción histologica in vivo de displasia o malignidad.
Cromoendoscopía en el Cáncer de Laringe©
Durante la cirugía, con cromoendoscopía se puede realizar diagnóstico diferencial entre carcinoma y papilomatosis respiratoria recurrente mediante el análisis de la arquitectura superficial del tumor, pudiendo observar en el cáncer, una desorganización de superficie, sin surcos ni vellosidades y áreas leucoplásicas con pérdida del patrón papilomatoso lo que conduce a la presunción histológica in vivo de malignidad. El diagnóstico de carcinoma glótico es confirmado posteriormente por anatomía patológica.
Carcinoma epidermoide de cuerda vocal derecha. El índigo carmín se deposita tanto en la lesión vegetante como en la lesión plana. El colorante no tiñe la mucosa sana que rodea a la lesión.
Carcinoma epidermoide de cuerda vocal derecha que llega hasta la comisura anterior. La determinación del límite exacto de la lesión, permite durante la cirugía conservar la comisura anterior y la cuerda vocal contralateral.
La observación detallada de los límites quirúrgicos y el aspecto de la mucosa circundante a la lesión son de vital importancia para tomar decisiones quirúrgicas adecuadas para promover una resección completa de las lesiones cancerígenas y respetar las áreas sanas, indemnes o libres de lesión. Todo ello contribuye a que en la actualidad, sea muy factible curar un cáncer temprano de cuerdas vocales, preservar al órgano afectado y devolverle la voz al paciente sin secuelas. El concepto de cirugía conservadora en tumores tempranos de laringe adquiere con la cromoendoscopía un lugar relevante, siendo un gran avance tecnológico y terapéutico en el tratamiento de lesiones benignas y malignas de laringe.
Cáncer de cuerda vocal izquierda. Límite externo en cara superior de la cuerda vocal
Cáncer de cuerda vocal derecha. Límite inferior de la lesión
Cancer de cuerda vocal derecha. Límite externo de la lesión sobre cara superior del pliegue vocal
VIDEOCROMOENDOSCOPIA EN ALTERACIONES ESTRUCTURALES MINIMAS (AEM) DE LA COBERTURA MUCOSA DE LAS CUERDAS VOCALES©
Las Alteraciones Estructurales Mínimas de las cuerdas vocales fueron definidas por el Otorrinolaringólogo Brasileño Paulo Pontes como pequeñas alteraciones en la conformación de las cuerdas vocales que incluyen, desde simples variaciones anatómicas, hasta malformaciones menores con poco impacto en la voz.
Las AEM se clasifican de la siguiente manera
1- Asimetrías laríngeas.
2- Desvíos en la proporción glótica.
3- Alteraciones estructurales mínimas de la cubierta de las cuerdas vocales (AEMC).
Alteraciones estructurales mínimas de la cubierta de los pliegues vocales (AEMC).
El diagnóstico de las Alteraciones Estructurales Mínimas (AEM) de la laringe suele ser dificultoso, en especial cuando trata de las alteraciones de la cubierta mucosa de las cuerdas vocales tales como surcos, surcos bolsa o puentes. Muchas de estas alteraciones pueden pasar desapercibidas durante los estudios endoscópicos de alta definición y aún bajo la luz estroboscópica. La interrupción de la regularidad de la cobertura mucosa de la cuerda vocal, ya sea congénita o adquirida, puede ser claramente puesta de manifiesto mediante la instilación sobre la superficie mucosa de un colorante de contraste como el Indigo Carmín. Este una vez instilado muestra tridimensionalmente las irregularidades de la cobertura mucosa permitiendo sospechar y diagnosticar con certeza cierto tipo de disfonías «sin causa aparente» como las asociadas a las AEM. La cromoendoscopía laríngea puede realizarse en consultorio bajo anestesia local o bien en quirófano bajo anestesia general. Es un procedimiento de bajo riesgo y costo para el paciente y abre una nueva posibilidad diagnóstica para aquellas disfonías crónicas de difícil diagnóstico. Este método innovador, que se caracteriza por la simpleza y sencillez de su aplicación, puede ser utilizado tanto con endoscopios rígidos como flexibles. Es importante destacar que muchas AEM son diagnosticadas tardíamente en quirófano, asociadas a lesiones secundarias como pólipos o várices circundantes. El diagnóstico precoz en consultorio mediante cromoendoscopía, sería esencial en el abordaje terapéutico médico y foniátrico de las AEM.
Cantante con disfonía crónica. Videolaringoscopía rígida peroral. Laringe en inspiración
Maniobra de fonación en inspiración. Las flechas indican el área de sospecha de una AEM. Laringoscopía sin cromoscopía.
Cromoendoscopía en consultorio. Luego de la instilación en cuerdas vocales del Indigo Carmín (bajo anestesia local de la laringe) es posible observar surcos en ambas cuerdas vocales.
Surco en cara superior de cuerda vocal derecha correspondiente a un puente mucoso (flechas). Sin Cromoscopia
Cromoscopía con anestesia general. El Indigo Carmin se deposita en las irregularidades de la cubierta mucosa permitiéndo observar el sitio del puente mucoso.
Puente mucoso. Es una AEM formado por un arco de mucosa en forma de asa totalmente epitelizada. Se observa como una cinta paralela al eje de la cuerda vocal. Cromoscopía intraoperatoria
Cromoscopía de cuerda vocal izquierda. Puente mucoso sobre el borde libre.
Indigo Carmine Chromoendoscopy for the diagnosis of minor structural alterations of the vocal fold cover. A new application for the technique.
Journal of Voice. .
Festejamos publicación del trabajo científico en Journal of Voice “Cromo endoscopía con Indigo Carmín para el diagnóstico de alteraciones estructurales mínimas de la cobertura de los pliegues vocales. Una nueva aplicación de la técnica”. Gracias @tvfphiladelphia por el trabajo de revisión y aceptación.
Gratitude to @tvfphiladelphia for the acceptance and review process of the paper “Indigo Carmine Chromoendoscopy for the diagnosis of minor structural alterations of the vocal fold cover. A new application for the technique”.Thanks
Descripción de la investigación
El trabajo describe la utilización de la Cromoendoscopía con Indigo Carmín para la detección de Alteraciones Estructurales Mínimas de los pliegues vocales vocales tipo sulcus vocalis (surco de cuerdas vocales), surcos bolsa y puentes mucosos. Mediante el uso de la tinción de contraste Indigo Carmín, asociado a endoscopía de alta definición, ponemos de manifiesto las alteraciones de la superficie mucosa de los pliegues vocales rellenando las microdepresiones y realzando las elevaciones, revelando este tipo de alteraciones estructurales. El colorante de contraste se deposita sólo donde hay un infra desnivel o rugosidad epitelial, siendo este hecho la gran virtud del método. La técnica ha sido diseñada para su uso tanto en consultorio como en el escenario quirúrgico.
Resumen del artículo “Cromo endoscopía con Indigo Carmín para el diagnóstico de alteraciones estructurales mínimas de la cobertura de los pliegues vocales. Una nueva aplicación de la técnica”.
El artículo explora el uso de la cromoendoscopia con índigo carmín para el diagnóstico de alteraciones estructurales menores (MSA) de la laringe. Los puntos más interesantes del artículo son:
Detección de MSA mediante cromoendoscopia: La cromoendoscopia con índigo carmín facilita la visualización de MSA que pueden ser difíciles de detectar con métodos endoscópicos convencionales. Esto es debido a que el índigo carmín tiñe las áreas con alteraciones epiteliales, lo que ayuda a identificar sulcos, puentes mucosos y surcos de tipo bolsa.
Relación entre MSA y cambios vasculares: El artículo destaca la relación entre MSA y cambios vasculares, como telangiectasias, tortuosidades vasculares y ectasias. Los autores observaron que las MSA a menudo se asocian con alteraciones vasculares, lo que sugiere que la tensión mecánica en la estructura epitelial superficial contribuye a la formación de nuevos vasos sanguíneos y a la mayor visibilidad vascular.
Utilidad de la cromoendoscopia intraoperatoria: La cromoendoscopia con índigo carmín también es útil para el diagnóstico intraoperatorio de MSA, lo que permite a los cirujanos confirmar los hallazgos de endoscopias de oficina y diagnosticar cambios epiteliales que no se detectaron previamente.
Importancia del diagnóstico preoperatorio: El artículo enfatiza la importancia de la identificación endoscópica oportuna de sulcos en la laringe, ya que las MSA pueden estar asociadas a lesiones benignas, como pólipos y telangiectasias, lo que implica la necesidad de un diagnóstico preoperatorio preciso.
El valor de la cromoendoscopia en la práctica clínica: El artículo proporciona evidencia de que la cromoendoscopia con índigo carmín es una herramienta valiosa para el diagnóstico de MSA de la laringe, que puede ayudar a mejorar la precisión del diagnóstico y guiar la toma de decisiones
5 puntos importantes de la técnica
El artículo habla sobre un nuevo método para diagnosticar problemas en las cuerdas vocales llamado «cromoeendoscopia con índigo carmín». Esta técnica usa un colorante especial para ayudar a ver cambios pequeños en la superficie de las cuerdas vocales.
Estos son 5 puntos importantes:
Cambios difíciles de ver: A veces, los cambios en las cuerdas vocales son tan pequeños que no se ven bien con las técnicas tradicionales. La cromoeendoscopia con índigo carmín ayuda a ver estos cambios con más claridad.
Detecta problemas antes: Detectar estos cambios pequeños a tiempo es importante para el tratamiento. Esto ayuda a evitar que los problemas se vuelvan más graves.
Mejora la planificación de cirugías: Con imágenes más claras de las cuerdas vocales, los médicos pueden planear mejor las cirugías y obtener mejores resultados.
Mejor comunicación: Las imágenes detalladas ayudan a los médicos a explicar mejor a los pacientes qué pasa con sus cuerdas vocales y qué se necesita hacer.
Mejora la comunicación entre médicos: Los médicos pueden hablar con mayor precisión sobre el estado de los pacientes y cómo se deben tratar los problemas.
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